反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書

私は、貴行との一切の取引において、下記 1. の各号のいずれか一にでも該当し、もしくは 2. の各号のいずれか一にでも該当する行為をし、または、1. 2. に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合は、貴行との取引が停止され、または通知により取引が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。

記

1. 暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロ、政治運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずるもの（以下、総称して「反社会的勢力」という。）でないことを表明する。また、次の各号のいずれか一にでも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

反社会的勢力が経営を支配していると認められる関係を有すること
反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力の威力を利用していると認められる関係を有すること
反社会的勢力に対して、資金等を供給し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
役員または経営に実質的に関与している者が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること

2. 自らまたは第三者を利用して次のいずれかの一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。

暴力的な要求行為
法的な責任を超えた不当な要求行為
取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
風説を流布し、偽計を用いてまたは威力を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為
その他前各号に準ずる行為

以上